Afgelopen donderdag was er een webinar Diagnostiek van suïcidaliteit, een praktische aanpak. Zo'n 800 mensen waren hierbij aanwezig. Tijdens dit webinar werden er in de Q&A vele vragen gesteld. Helaas was het niet mogelijk al deze vragen tijdens het webinar te beantwoorden. Daarom hebben we alle vragen nog eens op papier voor de geïnteresseerden beantwoord. Hieronder kun je het webinar terugkijken én de reacties lezen op de vragen uit de Q&A. Tevens kan je via deze link de factsheet van de presentatie downloaden die tijdens de webinar werd getoond. Hier vind je tenslotte de Powerpoint presentatie van de webinar.
De Q&A vragen beantwoord
Is er een mogelijkheid dat we een attest kunnen aanvragen dat we dit gevolgd hebben? Ik zou dit nodig hebben voor mijn werk.
Helaas niet, het webinar was niet geaccrediteerd.
Is er bij een (naar het lijkt) impulsieve zelfdoding ook sprake van dit schema, alleen dan versneld?
Het is belangrijk om te beseffen dat dit model een hulpmiddel is om je denken in de klinische praktijk wat makkelijker te maken, niet een natuurgetrouwe beschrijving van hoe zo’n proces verloopt, ook niet bij mensen die meer doordacht een poging doen. Er zijn weinig of geen factoren bekend die specifiek aan impulsieve pogingen bijdragen.
Hoe verhouden, qua gewicht, de risicofactoren zich tot de factoren die belemmeren in de poging tot suïcide? Als daar überhaupt iets over te zeggen is.
Daar is geen algemene uitspraak over te doen, het zal verschillen afhankelijk van de specifieke risico- en beschermende factoren die je met elkaar vergelijkt. Overigens is er relatief weinig onderzoek gedaan naar beschermende factoren.
Wat houdt "ideatie" in?
Suïcidale ideatie is denken aan zelfdoding.
Is alcoholgebruik vergelijkbaar met drugsgebruik als risicofactor?
Dat verschilt per drug. Opiaten zijn bijvoorbeeld met een hoger risico geassocieerd dan cocaïne, om maar wat te noemen.
Wat wordt bedoeld met hopeloosheid?
Het idee dat je problemen onoplosbaar zijn.
Waardoor komt het dat zo veel van de suïcidale inschattingen gemist worden?
Daarbij spelen waarschijnlijk veel factoren een rol, zoals de lage base rate van (pogingen tot) zelfdoding, het feit dat het suïciderisico vaak sterk wisselt en het feit dat mensen niet altijd open durven zijn over hun suïcidaliteit. Er is een aardig artikel van Large e.a. uit 2017 dat hier uitgebreider op ingaat, getiteld “known unknowns and unknown unknowns in suicide risk assessment…”, als je er meer over wilt lezen.
Zijn er punten uit deze 'techniek' die toegepast kunnen worden in een acute situatie (in klinische setting)?
Ja, het hele narratief interview is prima geschikt om in een acute situatie te gebruiken, het maakt niet uit of iemand langer geleden of pas net het indexmoment heeft meegemaakt, of er misschien zelfs nog een beetje in zit.
Vraag je bij aanleiding, pijn, klem etc. ook naar de periode voor de piek, of focus je alleen op die dag?
Als je alleen voor de suïcidaliteit een tijdlijn met iemand maakt kom je meestal al een heel eind, maar je kunt zeker ook het beloop van de belangrijkste pijn of de aanleiding uitvragen.
Mag deze presentatie (die we nog doorgestuurd krijgen) gebruikt worden in de instelling waar ik werk?
Jazeker.
Hoe verhoudt dit praat model tot het CASE interview?
Er is aardig wat overlap tussen de twee, maar er zijn ook een paar verschillen. Tijdens het CASE interview stel je vragen over wat er de afgelopen tijd gebeurd is dat relevant zou kunnen zijn. Je vraagt dus naar de ideeën die iemand daarover heeft. Bij het narratief vertrek je vanuit het beloop van de suïcidaliteit, je zoekt eerst naar wanneer de sïicidaliteit het heftigst was of veranderd is en over dat moment ga je dan vragen stellen. Je blijft dus dichter bij wat er daadwerkelijk gebeurd is. Dat heeft als voordeel dat je soms een meer natuurgetrouw beeld krijgt en verbanden op het spoor komt waar iemand zich zelf soms nog niet van bewust was. Bovendien stel je minder vragen bij het narratief, iemand is zelf meer aan het vertellen, dat voelt soms wat vriendelijker. Daarnaast wordt het CASE-interview in Nederland veelal gebruikt voor risicotaxatie, maar zoals één van de aanwezigen tijdens het webinar al terecht opmerkte is het daar oorspronkelijk niet voor bedoeld. Het narratief zou je ook voor risicotaxatie kunnen ‘misbruiken’ als je wilt, dus dat is strikt genomen geen verschil.
Moet je nu wel of niet vragen naar de eerdere poging als je naar de dag bevraagt?
Als iemand een poging gedaan heeft op de dag van het indexmoment is die poging meestal het moment waarop hij of zij het dichtst bij zelfdoding en dus onderdeel van het indexmoment. Als je dat indexmoment moment eenmaal hebt bepaald besteed je meestal echter relatief weinig tijd aan het bespreken van wat iemand precies heeft gedaan, want daar kun je vaak weinig meer mee. Hooguit kun je nagaan of iemand nu nog medische zorg behoeft en of je middelenrestrictie kunt toepassen op de methode die iemand heeft gebruikt voor de poging.
Klopt de uitspraak dat mensen die het hebben over zelfdoding inderdaad minder plannen hebben?
Nee, dat is een fabel en bovendien een vorm van risicotaxatie.
Tijdens een overleg vanmorgen ging het over 3 casus waarin een jongere belde met 113... en 1 pillen had genomen, 1 voor de trein wilde springen en nog 1 die direct zelfdoding wilde plegen. Nu antwoord 113 in deze gevallen direct dat de jongere 112 moet bellen. Nu bevreemde dat ons. Waarom wordt gekozen voor dit beleid? Wat is de gedachte hierachter. In de 3 casus werd er direct gezegd dat ze 112 moesten bellen zonder te luisteren. Nu adviseren wij (ik doe nl ook jongeren chat) 113 te bellen in dit soort gevallen en nu twijfelen of we dit wel moeten doen. Soms kan de jongere zich net ertoe zetten 1 telefoontje te plegen en niet nog 1 want ze luisteren toch niet (wordt dan gedacht).
Aan de ene kant kun je dit vergelijken met een drenkeling: als iemand in het water ligt en bijna verdrinkt, is een gesprek voeren over wat er nou eigenlijk aan de hand is, niet het ideale moment. Dan moet er eerst direct hulp komen om iemand uit het water te halen, zodat erna het gesprek gevoerd kan worden. Aan de andere kant vinden we zelf ook dat de triage van onze hulplijn (het korte gesprek voor het daadwerkelijke hulplijngesprek waarin wordt besproken hoe veilig iemand tijdens het gesprek is) soms wat te scherp staat afgesteld, zogezegd. Dat probleem heeft onze uitdrukkelijke aandacht en we werken aan nieuwe richtlijnen en training voor onze mensen om dit te verbeteren.
Bedoelen we hiermee een apart behandeldoel of behandelplan?
Een apart behandelplan, maar als je er een apart behandeldoel in een breder behandelplan van maakt is dat natuurlijk ook prima, als je maar een aparte analyse maakt van de factoren die bijdragen aan de suïcidaliteit en hier aparte interventies bij probeert te zoeken.
Wat adviseer je dan aan doorlooptijd voor zo'n behandelplan voor suïcidaliteit?
Wij besteden ongeveer 10 sessies aan het uitvoeren van een behandeling met cognitieve gedragstherapie voor suïcidepreventie, maar het kan ook een stuk korter, temeer omdat je het behandelplan voor de suïcidaliteit regelmatig kunt combineren met het bredere behandelplan. Als je cognitieve gedragstherapie gaat inzetten voor depressie is het bijvoorbeeld goed mogelijk om iemand de vaardigheid te leren om zijn of haar gedachten te herkennen en onderzoeken en die nieuwe vaardigheid als eerste te oefenen op het idee dat het niet meer goed komt of dat je een last bent voor anderen. Dat kost misschien een sessie of twee. Interventies als een veiligheidsplan maken en middelenrestrictie kosten ook weinig tijd.
Bedoel je met een apart behandelplan een veiligheidsplan?
Nee, niet helemaal: een behandelplan bevat 1 of meer interventies om te voorkomen dat iemand zichzelf iets aandoet (tenminste, dat zal meestal het doel zijn). Een veiligheidsplan kan daar onderdeel van uitmaken, maar is er puur op gericht om mensen te helpen levend door een crisismoment te komen. Daarnaast bevat een behandelplan meestal ook andere interventies die erop gericht zijn ervoor te zorgen dat er minder crisismomenten komen en mensen zich op de langere termijn minder tot zelfdoding gedreven voelen.
Ik krijg graag de schema's als powerpoint is dat mogelijk?
Ja, we gaan de presentatie verspreiden en je vind op deze pagina z.s.m. een ‘factsheet’ waarin de inhoud van deze presentatie kort is samengevat op 2 A4 met onder meer voorbeeldvragen.
Als iemand zegt ik wil dood en stopt vervolgens (een aantal dagen)met eten. Is dit een suïcidepoging?
Waarschijnlijk wel, aangenomen dat die twee met elkaar te maken hebben, dus dat iemand is gestopt met eten omdat hij of zij zichzelf wil doden.
Hoe heet de app waarmee mensen zelf een veiligheidsplan kunnen maken? Ik heb het gemist.
Backup app
Vul je dit model ook samen in met de cliënt en/of laat je dit model zien? Of is het meer bedoeld als model voor de therapeut?
Nee, het kan wel, maar waarschijnlijk voegt dat weinig toe. Bij een veiligheidsplan is het wel belangrijk om dit samen te maken.
Wat is de naam van de app die zojuist voorgesteld werd voor het veiligheidsplan?
De Backup app, hij is te downloaden in de bekendste app-stores en op onze website.
Wat te doen met iemand die suïcidale plannen uit, maar niet open staat voor behandeling?
Zolang iemand niet wilsonbekwaam is inzake hulp zoeken of zelfdoding heeft iemand het recht om geen hulp te willen, al is dat als naaste of hulpverlener natuurlijk wel moeilijk om aan te zien. Zelf gebruiken we wel motiverende gespreksvoering in dit soort situaties, dat is goed aan te leren als hulpverlener, werkt vaak goed om de intrinsieke motivatie voor allerlei gedrag te versterken (bijv. om hulp te zoeken) en is respectvol, aangezien het mensen niets opdringt.
Waar kan je een voorbeeld van een veiligheidsplan vinden?
Op onze website
Worden de mensen die een poging doen en in het ziekenhuis belanden en vervolgens overlijden aan de gevolgen van de poging meegerekend in de cijfers?
Als het goed is wel.
Over welke leeftijdsgroep zijn deze onderzoeken gebaseerd?
De cijfers over risicofactoren zijn afkomstig uit diverse meta-analyses en gaan meestal niet over een specifieke leeftijdsgroep.
Gebruik je je onderbuik gevoel ook ?
Ja, maar niet als risicofactor (‘het risico is hoger als mijn onderbuikgevoel dat zegt’). Dat zou zeker geen slechtere risicofactor zijn dan andere factoren waarschijnlijk, maar het blijft risicotaxatie. De meta-analyse van Woodford e.a. uit 2017 heeft naar de predictieve validiteit van risicotaxaties op basis van klinisch oordeel gekeken, bij die taxaties zullen onderbuikgevoelens ook een rol hebben gespeeld waarschijnlijk.
Hoe oordeelt inspectie over handelen hulpverlener na geslaagde suïcide?
Dat verschilt nogal. Toevallig zijn we net bezig een inventarisatie te maken van tuchtzaken rondom suïcidaliteit, waar we uiterlijk volgend jaar een publicatie aan willen wijden.
Welke 2 behandelingen werden nu aangeboden in de RCT?? 1 groep kreeg CGT en de andere?
‘Treatment as usual’, in het geval van de studie van Rudd e.a. (2015) een mix van individuele en groepstherapie, farmacotherapie en supportgroepen.
Zou het advies dan eigenlijk zijn om niet het CASE model regelmatig te gebruiken maar liever deze methode omdat het meer gericht is op het vergroten van perspectief? Of liever een combinatie van de twee?
Wij geven de voorkeur aan het narratief interview omdat het wat sneller, vriendelijker en efficienter is: je komt minder snel over dingen te spreken die niet zo relevant zijn voor de suïcidaliteit en komt als vanzelf als eerste te spreken over de factoren die bijdragen aan de gevaarlijkste crises. Dat komt vooral doordat je vanuit het beloop van de suïcidaliteit vertrekt in plaats van ‘gewoon’ vragen stelt. Er is echter niet per se bewijs dat het één beter is dan het ander en je zou beiden ook kunnen combineren, waarbij je het narratief interview gebruikt om het actuele suicidale gedrag te bespreken.
Omdat suïcidaliteit zo sterk wisselt, zou je dan kunnen stellen dat pogingen regelmatig gedaan worden in een 'opwelling'?
Dat zijn twee verschillende dingen: je kunt in wisselende mate langere tijd aan zelfdoding denken en met pieken en dalen steeds dichter bij een besluit komen, dan zou je een poging misschien niet direct impulsief worden. Tegelijkertijd is het wel zo dat een fors deel van de pogingen zonder lang nadenken gedaan wordt, zie bijvoorbeeld een studie van Millner, Lee & Knock uit 2017.
Hoe heet de meta over de effectiviteit van een veiligheidsplan?
Safety planning-type interventions for suicide prevention: meta-analysis.
Hoe bespreek je de motivatie om te werken aan het behandelplan suïcidaliteit? wat vraag je dan? (hopeloosheid versus hoop)
Daar is geen pasklaar antwoord op te geven, maar voorbeelden van vragen die je zou kunnen stellen als je samen met iemand een behandelplan gemaakt hebt en de motivatie daarvoor wilt pijlen en versterken, zijn “hoeveel vertrouwen heb je erin dat dit gaat werken?”, “waarom (niet minder)?”, “voor wie doe je dit vooral?”, “Hoe belangrijk vind je het om dit te gaan doen?”
Wat als iemand geen naaste familie heeft die betrokken is
Het heeft vaak veel meerwaarde als naasten betrokken zijn. Dat hoeft niet altijd familie te zijn, maar dat is vaak wel handig. Er zijn twee volledige webinars over dit onderwerp georganiseerd door surenet, dat volgens mij nog steeds terug te kijken is op hun website.
Heb je nog adviezen om meer te kunnen lezen over dit model?
We hebben er zelf een korte ‘factsheet’ over gemaakt, die je z.s.m. op deze pagina vindt. Daarnaast zou je naar de boeken “brief cognitive behavioral therapy for suicide prevention” en “attempted suicide short intervention program” kunnen kijken voor meer informatie over het narratief. Er zijn wel wat kleine verschillen met hoe wij het doen. Als het gaat over het nut van risicotaxatie zijn de artikelen daarover van Mathew Large het lezen waard.
Hoe verhoudt het zich tot de multidisciplinaire richtlijn?
Deze benadering is grotendeels in lijn met de richtlijn. Die noemt bijvoorbeeld het case-interview als manier die je kunt gebruiken om suicidaliteit te onderzoeken, maar dat is meer een suggestie, geen voorschrift. Deze methode mag je dus ook gebruiken. Er is wel 1 verschil: de richtlijn stelt dat je “een prognose” van het suicidale gedrag kunt maken, dat zou je kunnen lezen als dat je een risicotaxatie moet doen (al zij iemand die bij het ontwikkelen van deze richtlijn betrokken was laatst dat je dat niet zo moet lezen). Dat zou betekenen dat je na zo’n onderzoek, ook als je het op de manier doet die tijdens het webinar besproken is, toch iets moet zeggen over hoe je het risico inschat en in je beleid moet noemen waarom je bij vermeend risico x die en die keuzes maakt (ook al weten we dat zo’n risico weinig zegt).
Wat als iemand onder invloed is van middelen en zich suïcidaal uit?
Dat maakt weinig verschil voor hoe serieus je dat moet nemen, als dat is wat je bedoeld.
Hoe om te gaan met chronische suïcidaliteit?
Dat is een erg grote vraag en er is weinig over bekend. Deze manier van diagnostiek kun je in ieder geval bij alle vormen van suïcidaliteit gebruiken.
Wat is jullie visie op het conflict van plichten; geheimhouding en zorgplicht bij (jong)volwassenen, bijvoorbeeld met autisme?
Dat is een moeilijk dilemma, waar geen algemeen antwoord op te geven is, per situatie zal die afweging afzonderlijk gemaakt moeten worden. Onze eigen ervaring is wel dat je er meestal wel uitkomt met iemand, al kost het soms wat meer tijd dan je zou willen en moet je dan vaak wel apart een analyse maken voor jezelf van waarom iemand naasten niet wil betrekken: vind iemand het niet nodig? Denkt iemand dat het weinig oplevert? Ziet iemand er nadelen in?
Hoe/waarmee kan je iemand het beste aanspreken wanneer hij/zij op het punt staat om zelfmoord te plegen en bijvoorbeeld telefonisch contact met jou opneemt?
Deze vraag is te groot om hier te beantwoorden, vrees ik.
Werkt het telefoonnummer 113 nog of is het een 0800 nummer?
Ze werken allebei: 113 is makkelijker, maar je moet wel je gebruikelijke belkosten betalen, het 0800 nummer is gratis (althans, wij betalen de belkosten).
Wat maakt dat depressie wel genoemd wordt en andere psychiatrische stoornissen als psychose of een borderline persoonlijkheidsstoornis niet?
Dit was een vrij willekeurige selectie om het punt te illustreren, de risicofactoren die je noemt hadden ook prima in dit rijtje gekund.
Speelt factor ‘persoonlijkheid’ hierin mee? Zo ja, hoeveel?
Sommige persoonlijkheidsfactoren zijn ook risicofactoren. Ik heb de cijfers even niet paraat, maar Franklin e.a. (2017) hebben gevonden dat de meeste risicofactoren geassocieerd zijn met een 1,5 a 2 keer groter risico op zelfdoding, de sterkste met een keer of 4. In die bandbreedte zal het dus liggen.
Is ook bekend hoe/ wat helpt bij het inschatten van het risico bij clienten met een verstandelijke beperking (matig tot licht verstandelijk beperkt)
Voor risicotaxatie in het algemeen geldt dat dit niet goed mogelijk is, dat is bij mensen die over minder verstandelijke vermogens kunnen beschikken niet anders, helaas.
Gelden deze factoren ook voor minderjarigen?
Ja, de odds ratios kunnen iets anders zijn, maar het principe en de conclusie zijn hetzelfde.
Bij risicofactoren zijn de cijfers die erbij staan niet in verhouding met de staafdiagram. Hoe zit dit? / hoe kan ik de y-as interpreteren?
De cijfers geven weer met hoeveel het risico vermenigvuldigd, de hoogte van de staafdiagram geeft weer hoe hoog het risico is na die vermenigvuldiging.
Wat zijn de achterliggende mechanismen achter de wisselende suïcide wens?
Die zijn divers en deels onbekend, je kunt onder meer denken aan de factoren in het model (hoe sterk zijn iemands pijnlijke gedachten en gevoelens bijvoorbeeld)
Is er ook wat bekend over het risico op zelfdoding onder het klinische deel (mensen in zorg) i.p.v. algemene bevolking?
Ja, daaraan valt bijvoorbeeld op dat het suïciderisico in de eerste maand na ontslag uit een kliniek extreem verhoogd is (maar ook hier geld dat de base rate erg laag is)
Valt er iets te zeggen over hoe hoe het risico bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren vermenigvuldigd?
Ja, daar gaat de kolomgrafiek over in de presentatie. Ook meerdere risicofactoren samen hebben ruimschoots te weinig voorspellende waarde om van klinische betekenis te kunnen zijn.